Центральная артерия сетчатки

Оглавление [Показать]

Кровоснабжение сетчатки осуществляется двумя системами кровеносных сосудов:

1) Хориокапиллярным слоем сосудистой оболочки, образованным из мелких ветвей задних коротких цилиарных артерий — кровоснабжают наружные слои сетчатки, область желтого пятна, хориоидею до экватора,. Ход этих артерий в склере короткий и прямой.

2) Центральной артерией сетчатки, которая отходит от глазничной артерии на расстоянии 10-15 мм от глазного яблока и проникает вместе с одноименной веной в зрительный нерв на расстоянии 7-10 мм от заднего полюса. Г. А. Зарубей (1965) установил, что центральная артерия сетчатки является первой ветвью глазничной артерии в 20,7%, второй по порядку ветвью – в 68,8%; она отделяется от одного и того же места с задней короткой цилиарной артерией как третья ветвь в 9,4%. Она входит в нерв под прямым углом и дает два вида артериальных ветвей. Одни из них, с большим диаметром, делятся на коротком расстоянии 5-7 раз и образуют густую сосудистую сеть, достигающей середины нерва. Вторые, меньшего диаметра, также дихотомически делятся и образуют сосудистую сеть, но не достигают аксиальных отделов. S. Hayreh (1963) выделяет три группы ветвей центральной артерии сетчатки: интраорбитальные, внутриоболочечные, интраневральные.

Основной ствол ЦАС не имеет прямолинейного хода, и одет на всем протяжении соединительно-тканной оболочкой, которая предохраняет волокна зрительного нерва от действия пульсовой волны центральной артерии сетчатки.

Диаметр ЦАС колеблется от 0,28 до 0,9 мм. На диске зрительного нерва центральная артерия сетчатки делится на верхнюю и нижнюю ветвь, каждая из которых, в свою очередь, делится на височную и носовую веточки. Центральная артерия сетчатки является основным сосудом, обеспечивающим питание мозгового слоя сетчатки (внутренние шесть слоев). Это истинная артерия с развитым мышечным слоем и внутренней эластической мембраной. Однако после прохождения решетчатой пластинки ее гистологическая структура меняется: внутренняя эластическая мембрана редуцируется в тонкий слой и полностью исчезает после 1-ой или 2-ой бифуркации. По этой причине все ветви ЦАС следует считать артериолами. Калибр артериол и венул первого порядка составляет 100 и 150 мкм соответственно, второго порядка – 40 и 50 мкм, третьего порядка – в пределах 20 мкм. Сосуды, имеющие калибр менее 20 мкм при офтальмоскопии не видны. ЦАС является артерией концевого типа, т.е. не имеет развитых анастомозов с другими сосудистыми системами. В некоторых случаях (49,5%) от артериального круга Цинна‑Галлера отходит цилиоретинальная артерия, выходит обычно на диск зрительного нерва вблизи его темпорального края, затем переходит на сетчатку и снабжает кровью небольшую область между диском и желтым пятном, являющаяся веточкой одной из задних коротких цилиарных артерий (Justice J., Lehmann R. P., 1976). Ретинальные сосуды формируют четыре сосудистые зоны, обеспечивающие циркуляцию крови в 4-х квадрантах сетчатки. Основные ветви ЦАС проходят от ДЗН к периферии на уровне слоя нервных волокон. Здесь сосуды дихотомически делятся, вплоть до прекапиллярных артериол и капилляров, которые разветвляются в сетчатке до ее наружного плексиформного слоя. Ветви ЦВС, сопутствующие артериям, собирают кровь от посткапиллярных венул. Диаметр ретинальных вен составляет в среднем 135 мкм (Котова Э. С., 1962).

Из верхних и нижних темпоральных сосудов, огибающих макулярную область, и сосудов ДЗН тонкие сосудистые стволики направляются к области желтого пятна, где и заканчиваются на границе макулярной зоны. Фовеолярная область, диаметр которой составляет примерно 0,4 мм, остается аваскулярной (Amalric P., 1983). Эта область снабжается кровью из хориокапиллярного слоя хориоидеи (Ducournau D., 1980).

Аваскулярные зоны имеются и на периферии сетчатки по краю плоской части цилиарного тела, так как ретинальные капилляры заканчиваются не доходя до зубчатой линии (Zenker H. J., 1985).

В сетчатке имеется два сосудистых капиллярных сплетения:

1) поверхностное – находится в слое нервных волокон на уровне ретинальных артериол и венул, более выражено в темпоральной половине сетчатки,

2) глубокое – находится между внутренним ядерным и наружным плексиформным слоями. Имеет большую плотность, чем поверхностное сплетение.

Каждая капиллярная сеть состоит из истинных капилляров, без преобладания артериальной или венозной циркуляции. Сплетения связаны между собой интеркоммуникантными капиллярами. К периферии глубокая капиллярная сеть постепенно исчезает, что ухудшает условия питания сетчатки на периферии. Особенностью капиллярного кровоснабжения сетчатки является то, что капилляры образуются из крупных артериол путем дихотомического деления, что обеспечивает высокое внутрисосудистое давление во всем капиллярном русле сетчатой оболочки.

Кроме указанных капиллярных сетей, в окружности диска зрительного нерва расположен еще один слой капилляров – перипапиллярные капилляры (Ueho H., 1976). Они распространяются в радиальном направлении от диска зрительного нерва в области заднего полюса глаза.

Капилляры сетчатки представлены одним слоем эндотелия и не имеют никаких других оболочек. Они по структуре аналогичны капиллярам центральной нервной системы. Эндотелий их не фенестрирован и клетки тесно прилежат друг к другу, что, по-видимому, связано с барьерной функцией капилляров (Raviola G., Butler J. M., 1984).

StudFiles.net

Центральная артерия сетчатки имеет небольшой диаметр, однако именно она играет важнейшую роль в доставке питательных веществ к волокнам зрительного нерва и клеткам сетчатки. Начинается она от глазничной артерии, которая, в свою очередь, — от внутренней сонной артерии. Всего в центральной артерии сетчатки имеется три участка: интравагинальный, интраорбитальный и интраневральный. В области диска зрительного нерва эта артерия разделяется на свои конечные ветви, которые расходятся в веществе сетчатки.

Строение стенок центральной артерии сетчатки различное. В экстрабульбарной зоне оно относится к мышечному типу. При этом в них имеется довольно развитая эластичная мембрана. После того, как артерия проникла в полость глаза, структура ее стенки изменяется (в них больше эластической ткани). За счет этого становится возможным равномерный кровоток по капиллярам, на которые влияет довольно высокое внутриглазное давление. Обычно уровень давления в капиллярах сетчатки намного превышает эти показатели в других отделах и составляет около 50 мм рт. ст. (в два раза превышает внутриглазное давление). В случае резкого падения уровня давления в центральной артерии сетчатки (ниже внутриглазного давления) происходит нарушение питание тканей глаза и расстройство зрительной функции. Такая ситуация наблюдается при снижении системного давления до показателей 70/40 мм рт.ст.

Центральная артерия сетчатки проникает в глаз вместе с волокнами зрительного нерва и выходит из него в районе соска. Далее она разделяется на две крупные ветки (верхнюю и нижнюю). Эти ветви уже делятся дихотомически, то есть как крона деревьев. Капиллярная сеть центральной артерии сетчатки распространяется до наружного плексиформного слоя. Давление в венозных сосудах в районе зубчатой линии составляет 20-25 мм рт.ст. По краям этой линии происходит формирование анастомозов.

Отток крови происходит по венозной системе, сосуды которой лишены мышечного слоя. В результате этого они могут расширяться и истончатся, что оказывает влияние на проницаемость их стенок. Вены идут непосредственно вблизи соответствующих артериальных сосудов, а давление в них превышает глазное лишь на 0,5-1,5 мм рт.ст. Самым крупным сосудом венозной сети глаза является центральная вена сетчатки.

Кровоснабжение макулы

В функциональном и структурном плане в сетчатке выделяют две области: центральную и периферическую. Центральная зона представлена желтым пятном, которое располагается ближе к виску и имеет овальную форму. Диаметр макулы составляет около 5,5 мм, а в самом центре ее располагается углубление, называемое центральной ямкой. Толщина сетчатки в фовеальной зоне составляет около 0,2 мм. На дне ямки имеется еще одно углубление (фовеола), в которой толщина сетчатки не превышает 0,1 мм. В связи с тем, что в процессе эмбриогенеза слои сетчатки сдвигались к периферии в перифовеальной области отмечается наибольшая ее толщина (0,5 мм).

Верхние и нижние височные ветви, отходящие от центральных сосудов сетчатки, огибают макулу и отдают к ней ветви, распространяющиеся только до ее границ, образуя капиллярное сплетение. Зона центральной ямки лишена сосудов и получает питание из хориоидеи. Само же сосудистое сплетение в вокруг желтого пятна чутко реагирует на системную гемодинамику, в связи с чем может возникнуть феномен Морозова-Яковлева. Он заключается в том, что при снижении системного давления (ниже 65/45 мм рт.ст.) перед глазами появляются сверкающие и мелькающие изломанные линии, наиболее заметные при сумеречном свете. Этот симптом является следствием гипоксии сетчатки.

Питание макулы из сосудов хориоидеи

Сосуды увеальной системы формируются из задних длинных и коротких цилиарных артерий, которые отходят от глазничной артерии. Внутрь глаза они проникают в зоне зрительного нерва, а затем образуют разветвления, в том числе и собственно хориоидею. В хориоидальной оболочке выделяют четыре слоя:

  • Верхний супрахориоидальный слой;
  • Слой средних сосудов;
  • Слой крупных сосудов;
  • Слой хориокапилляров.

Из этого сосудистого сплетения получают питание фоторецепторы и пигментный эпителий сетчатки. Хориокапиллярный слой непосредственно прилежит к стекловидной пластинке (мембране Бруха). Ее толщина составляет 2-3 мкм. Интересно, что диаметр хориокапилляров значительно превышает (20 мкм) диаметр капилляров сетчатки. Размер пор в этих капиллярах также большой, что обеспечивает высокую интенсивность обмена веществами между кровью и клетками пигментного эпителия.

Капиллярное кровообращение в сетчатке

Капиллярное кровообращение играет важную роль в питании сетчатки. Начинается оно от прекапилляров. Всего имеется три сети капилляров:

  • Внутренняя, представленная в виде узких аркад клеток;
  • Средняя, расположенная с внутренней стороны ядерного слоя;
  • Наружная, локализующаяся с наружной стороны внутреннего ядерного слоя.

Вокруг диска зрительного нерва также имеется сеть капилляров, которые образуют дополнительное сплетение, располагающееся в слое нервных волокон. Вокруг мелких артерий и артериол отсутствуют капилляры, нет их также в зоне желтого пятна и на крайней периферии сетчатки. Обычно артерия располагается параллельно вене, а капиллярная сеть локализуется между ними. Структура стенки капилляров в сетчатке соответствует строению капиллярной сети головного мозга. Так как в эндотелии отсутствуют поры, проницаемость их значительно меньше, чем хориокапилляров. В связи с этим они выполняют защитную и барьерную функции.

Нервные и гуморальные воздействия на кровоток в сетчатке

Энергетический баланс сетчатки определяется не гликогеном, а той глюкозой, которую она поглощает из крови. За нервную регуляцию кровоснабжения сетчатки отвечает вегетативная нервная система. Симпатические волокна берут начало от шейного каротидного сплетения. Парасимпатические волокна являются частью таламооптического пучка. Также участие в регуляции кровотока принимает цилиарный узел.

Гуморальное влияние на сосуды сетчатки оказывают гистамин, ацетилхолин, адреналин, гормоны (фолликулин, тиреоидин).

Большая часть сосудистой стенки питается из крови, которая протекает в их просвете. Если нарушается кровоток, то страдают не только клетки сетчатки, но и стенка самих артерии. Это приводит увеличению проницаемости в зоне ишемии, появлению отека внутреннего слоя (интимы). В результате просвет артерии еще больше уменьшается, а кровоток по ней практически прекращается.

Кровоток в сетчатке зависит от большого количества факторов, включая влияние барорецепторов, вазоактивных медиаторов, хеморецепторов, нейропептидов, адренергических и холинергических реакций. Также на кровоток оказывают влияние эндотелины, которые продуцируются клетками эндотелия сосудистой оболочки и сетчатки глаза.

При нарушении артериального или венозного кровотока в сетчатке в результате тромбоза, спазма или эмболии необходимо немедленно обратиться за специализированной помощью. Связано это с высокой чувствительностью клеток сетчатки к гипоксии и быстрым наступлением необратимого снижения зрительных функций.

setchatkaglaza.ru

(рис. 3.7.16—3.7.19). Центральная артерия сет­чатки является ветвью глазной артерии (редко, средней менингеальной артерии). Направление движения центральной артерии сетчатки и мес­то вхождения ее в нерв зависят от расположе­ния глазной артерии:

— в тех случаях, когда глазная артерия
пересекает нерв сверху, центральная артерия
сетчатки отделяется в виде самостоятельного
ствола или в соединении с задней медиальной
ресничной артерией;

— когда глазная артерия пересекает нерв
снизу, центральная артерия сетчатки возникает
независимо в виде второй ветви.

Центральная артерия сетчатки направляет­ся вперед, прободает твердую мозговую обо­лочку зрительного нерва. Место проникнове­ния в нерв располагается с нижне-внутренней стороны. Лежит артерия в субарахноидальном пространстве. Длина внутриоболочечного кана­ла равна 0,9—2,5 мм. Затем артерия погружа­ется в паренхиму нерва. При этом она изменяет направление своего движения на 90°, достигая центра нерва. Затем артерия направляется впе­ред к диску зрительного нерва.

Артерия отдает примерно пять ветвей в глазнице, три ветви при прохождении через оболочки, а также восемь ветвей паренхиме зрительного нерва.

Строение центральной артерии сетчат­ки. Внутренняя поверхность центральной ар­терии сетчатки выстлана непрерывным слоем эндотелиальных клеток, лежащих на базальной мембране. С возрастом базальная мембрана утолщается за счет увеличения коли­чества коллагеновых волокон . Снару­жи к интиме прилежит внутренняя эластичес­кая мембрана, аналогичная обнаруживаемой

в артериях головного мозга. Эластическая мем­брана исчезает вблизи решетчатой пластинки и отсутствует в артериях сетчатки . При гигантоклеточном артериите поража­ются только сосуды, обладающие внутренней эластической мембраной .

Средняя оболочка артерии состоит прибли­зительно из шести слоев гладкомышечных кле­ток, смешивающихся с пучками коллагеновых и эластических волокон и материалом базальных мембран.

В центральной артерии сетчатки наружной эластической мембраны нет. Адвентиция состо­ит из плотной соединительной ткани с приме­сью эластических волокон. В ней выявляются многочисленные миелинизированные и немие-линизированные нервные волокна, окутанные шванновскими клетками . Эти нервные волокна относятся к симпатической и парасим­патической нервной системе, а их терминалы распространяются только до уровня решетча­той пластинки. Проксимальную часть артерии сопровождают единичные нейроны. Адренерги-ческие симпатические волокна, выявленные в центральной артерии сетчатки, распространя­ются только до диска зрительного нерва . Предполагают, что тела ганглиозных клеток вышеприведенных симпатических нерв­ных волокон лежат в верхнем шейном ганглии, а также в виде скоплений ганглиозных клеток по ходу артерии.

У обезьян и человека определяется также и парасимпатическая иннервация сосудов глазни­цы. Не является исключением и центральная артерия сетчатки. Тела клеток локализуются в крылонебном ганглии, а также в глазнич­ном сплетении вегетативных нервных волокон. Глазничное сплетение получает симпатические волокна от внутреннего каротидного нерва.

Многие исследователи описали отдельную самостоятельную артерию, кровоснабжающую внутренние отделы зрительного нерва. Назвали эту артерию центральной артерией зрительного нерва. Она отделяется от глазной артерии и делится на передние и задние ветви в центре нерва. Эти ветви снабжают папилло-макуляр-ный пучок и vasa vasorum центральной арте­рии сетчатки . Подобный вариант кровоснабжения встречается исключительно редко .

Венознаясистема зрительногонерва. Дре­наж венозной крови зрительного нерва осуще­ствляется, главным образом, центральной ве­ной сетчатки и, в меньшей степени, венозной системой мягкой мозговой оболочки. Обе систе­мы впадают в венозную систему глазницы, а иногда непосредственно в пещеристую пазуху.

Вены мягкой мозговой оболочки в глазнице и зрительном канале собирают кровь в вены глазницы. По внутричерепным венам мягкой мозговой оболочки кровь оттекает в смежные венозные синусы.

Зрительный нерв

Центральная вена сетчатки образуется на диске зрительного нерва в результате соеди­нения венозных ветвей сетчатки. Вена распо­лагается сбоку центральной артерии сетчат­ки. Окружена она волокнистой тканью. Между артерией и веной иногда лежат пучки аксонов. Место выхода вены из зрительного нерва отли­чается у разных индивидуумов. Вена выходит в той же плоскости, что и центральная артерия сетчатки, в 42% случаев .

Вена получает венозные ветви от сетчатки, диска зрительного нерва на всех уровнях (включая хориоидальные венозные ветви и от перипапиллярной склеры), мягкой мозговой оболочки и от задней центральной вены.

Центральная вена сетчатки впадает в глаз­ничное венозное сплетение, отводящее кровь в верхнюю и/или нижнюю глазные вены и/или непосредственно в пещеристую пазуху. Благо­даря наличию этих многочисленных связей при блокаде кровотока в пещеристой пазухе крово­обращение в центральной вене сетчатки не на­рушается.

Hayreh описал вену, дренирующую проксимальную часть внутриглазничной части зрительного нерва. Выходит она позади цент­ральной вены сетчатки и направляется вперед. Обнаруживается она довольно часто и назы­вается задней центральной веной.

Микроскопическое строение центральной вены сетчатки значительно проще, чем арте­рии. Непрерывный слой эндотелиальных клеток располагается на базальной мембране. Кнару­жи лежат гладкомышечные клетки или перици­ты. Мышцы от базальной мембраны отделены нежной прослойкой соединительной ткани. Еще более кнаружи располагается соединительно­тканный слой адвентиции.

3.7.8. Кровоснабжение диска зрительного нерва, части нерва, расположенной на уровне решетчатой пластинки и позади нее

Из-за особой важности для офтальмолога диска зрительного нерва, особенности его кро­воснабжения нами описаны в отдельном под­разделе (рис. 3.7.18, 3.7.19).

Диск зрительного нерва представляет собой как бы «водораздел» между сетчаткой и зри­тельным нервом. Гидростатическое давление в сосудах зрительного нерва и сетчатки различ­ное. Диск и сетчатка противостоят внутриглаз­ному давлению, а ретроламинарная и прокси­мальная части нерва противостоят давлению цереброспинальной жидкости. Эта особенность приобретает особое значение при развитии за­болеваний диска зрительного нерва.

Сосудистая сеть области диска изучалась многими исследователями . Считается, что, кроме поверх-

ностных слоев слоя нервных волокон сетчатки, диска и ретроламинарной части нерва, крово­снабжение обеспечивается, главным образом, если не полностью, задними короткими реснич­ными артериям. Отмечено также, что сущест­вует большое разнообразие архитектоники со­судистого русла головки зрительного нерва у различных индивидуумов. Все же можно вы­делить две основные особенности кровоснаб­жения.

Ретроламинарная часть нерва кровоснаб-жается артериями мягкой мозговой оболочки. Иногда сосудистая система мягкой мозговой оболочки дает начало единичному сосуду, на­зываемому «продольная (лонгитудинальная) артерия». От нее отходят артериолы и капил­ляры, направляющиеся вперед к сосудистой сети решетчатой пластинки и преламинарной (рис. 3.7.19).

Кровоснабжение диска осуществляется и так называемыми «возвратными склеральны­ми короткими задними ресничными артери­ями», берущими свое начало из задних корот­ких ресничных артерий . Кровоснабжают они зрительный нерв, мягкую мозговую обо­лочку, эписклеру и сосудистую оболочку. При этом сосуды образуют систему анастомозов между артериолами, расположенными между склерой и оболочками, и направляются через мягкую оболочку к ретроламинарной части зри­тельного нерва.

Ретроламинарную часть зрительного нерва кровоснабжают артериальной кровью и ветви, отходящие от круга Цинна—Халлера .

Ретроламинарную область нерва снабжают кровью и некоторые хориоидальные артерии .

Небольшое количество ветвей к ретролами­нарной части зрительного нерва отдает также центральная артерия сетчатки. Называются эти сосуды интраневральными ветвями. Интра-невральные ветви короткие, просвет их узкий. Направляются они вперед, анастомозируя с системой артериол и капилляров паренхимы нерва. Считают, что их вклад в кровоснабжение диска незначительный.

Ранее существовали различные мнения отно­сительно кровоснабжения зрительного нерва в области решетчатой пластинки. Большинст­во исследователей считали, что вклад ветвей круга Цинна—Халлера в кровоснабжение зри­тельного нерва на уровне решетчатой пластин­ки незначительный. Лишь применение современ­ных морфометрических методов исследования архитектоники сосудистого ложа, а также ска­нирующей электронной микроскопии и флюорес­центной ангиографии позволило выявить боль­шое значение ветвей круга Цинна—Халлера в кровоснабжении этой области . Необходимо отметить, что эти сосуды осуществляют одновременно крово­снабжение и ретроламинарной части нерва.

Глава 3. СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

Именно в этом месте уместно остановиться на описании круга Цинна—Халлера. Термин «круг» относят к системе интрасклеральных анастомозов между медиальными и латераль­ными параоптическими ветвями задних корот­ких ресничных артерий (рис. 3.7.18, 3.7.19). Этот анастомоз необходимо отличать от более проксимально расположенного экстра­склерального анастомоза, сформированного от­дельными короткими задними ресничными арте­риями, находящимися сверху зрительного нер­ва (рис. 3.7.21). «Круг» может быть смещенным кпереди. При этом он более плотно прилежит к сосудистой оболочке в пределах склеры. Он может быть также смещен и кзади, распола­гаясь частично или полностью в эписклере. Последние исследования установили довольно большую вариабельность расположения и диа­метра сосудов круга Цинна—Халлера. Тем не менее большинство исследователей все же вы­деляют ряд сосудистых ветвей. Их существо­вание и расположение подтверждаются и при­жизненными исследованиями с использованием флюоресцентной ангиографии .

Круг ЦиннаХаллера отдает следующие ветви:

1. Многочисленные ветви, направляющиеся
к мягкой мозговой оболочке. Некоторые из них
идут к ретроламинарной части нерва.

2. Многочисленные хориоидальные ветви не­
посредственно кровоснабжают перипапилляр-
ную часть сосудистой оболочки и распростра­
няются в сторону экватора. Маленькие центро­
стремительные веточки этих артерий и веточки
от артерий сосудистой оболочки осуществляют
кровообращение зрительного нерва в области
решетчатой пластинки и позади нее.

3. Прямые ветви к головке диска, пре- и
ретроламинарной частям нерва обнаруживают­
ся редко.

4. Артериоло-артериолярные анастомозы
встречаются между кругом Цинна—Халлера и
артериолами хориоидеи в диске зрительного
нерва.

Необходимо учитывать тот факт, что круг Цинна—Халлера нередко бывает неполным . При отсутствии круга Цинна— Халлера кровоснабжение обеспечивается вет­вями коротких ресничных артерий. Эти сосуды кровоснабжают часть диска зрительного нерва, а иногда и сетчатку.

Преламинарная часть нерва получает сосуды, главным образом, из системы задних коротких ресничных артерий, расположенной в склере. Кровоснабжают ее также артерии хориоидеи.

Задние короткие ресничные артерии, рас­положенные в склере, направляются через склеру и пограничную ткань Элшнига (Elschnig) и достигают преламинарной части нерва, не пересекая сосудистую оболочку. В этой облас­ти они переходят в поперечно расположенные прекапилляры и капилляры.

Возвратные хориоидальные артерии. Наи­большая роль в кровоснабжении внутрискле-ральной части зрительного нерва отводится центростремительным ветвям сосудистой обо­лочки, располагающимся вокруг диска зритель­ного нерва . Lieberman, Maumanee, Green выявили, что только 10% сосудов, поступающих в преламинарную область, исходят из хориоидальных артерий. В то же время приблизительно 30% диска кон­тактирует с перипапиллярной сосудистой обо­лочкой.

Поверхностные слои слоя нервных волокон.

Этот слой снабжен:

1. Перипапиллярными артериолами, исходя­
щими из центральной артерии сетчатки.

2. Эпипапиллярными артериолами, исходя­
щими из центральной артерии сетчатки.

3. Многочисленными анастомозами с прела­
минарной областью.

4. Случайными анастомозами с хориокапил-
лярами.

5. Препапиллярными ветвями от цилиорети-
нальных артерий.

Центральная артерия сетчатки является ос­новным поставщиком крови к внутренним слоям слоя нервных волокон. При этом перипапилляр-ные артериолы, расположенные вокруг диска, имеют большее значение, чем эпипапиллярные артериолы, лежащие на диске . Имеют­ся многочисленные анастомозы между прелами-нарными сосудами и сосудами слоя нервных волокон, а также с перипапиллярной сетью, описанной Toussaint, Kuwabara, Cogan .

Столь большое внимание, уделяемое иссле­дователями изучению особенностей кровообра­щения внутрисклеральной части зрительного нерва, связано с важной ролью этих сосудов в проявлении различных патологических процес­сов сетчатой оболочки и зрительного нерва. Существует достаточно много клинических и экспериментальных доказательств роли нару­шения артериального кровообращения в этой области в развитии дефектов поля зрения и патологии зрительного нерва при ишемической нейропатии, глаукоме и других заболеваниях . Однако точные механизмы развития этих заболеваний остаются неизвест­ными до сих пор. Дальнейшие исследования в этом направлении должны помочь выявить па­тогенетическую роль сосудистой системы при заболеваниях зрительного нерва.

Дренаж венозной крови из области диска зрительного нерва несколько проще, чем арте­риальное кровоснабжение. Кроме того, веноз­ная система довольно существенно варьирует у разных индивидуумов. Наибольшее значение имеет центральная вена сетчатки. В каждой зоне диска зрительного нерва кровь собирается в венулы, которые впадают в центральную вену сетчатки . Меньшее значение имеют ред­кие септальные вены ретроламинарной облас-

Зрительный нерв

ти, которые впадают в вены мягкой мозговой оболочки. Некоторые венулы от преламинарной области или от слоя нервных волокон (оптоци-лиарные вены) впадают в вены сосудистой обо­лочки .

Некоторые дополнительные сведения об ар­териальном и венозном кровообращении этой области можно найти в разделе, посвященном кровообращению зрительного нерва, а также в следующем разделе.

3.7.9. Гемато-энцефалический барьер зрительного нерва и патогенез отека диска зрительного нерва

Наличие барьера на границе «ткань зритель­ного нерва — кровь» связано, в первую оче­редь, с существованием структурных особен­ностей сосудов этой области. Так, капилляры диска зрительного нерва , сетчатки и центральной нервной системы выстланы нефенестрированным слоем эндоте-лиальных клеток. Между эндотелиоцитами об­наруживаются межклеточные контакты. Подоб­ная структурная организация эндотелиальных клеток и обеспечивает барьер между тканью и кровью, не пропуская молекулы большого раз­мера (рис. 3.7.14).

Тем не менее в области диска зрительного нерва гемато-офтальмический барьер нарушает­ся на границе между сосудистой оболочкой и диском зрительного нерва (в преламинарной области, или pars choroidalis).

Cohen установил, что ряд высокомо­лекулярных веществ распространяется из хо-риокапилляров сосудистой оболочки по ходу мембраны Бруха к глиальной ткани, окружаю­щей аксоны зрительного нерва в преламинар­ной зоне (пограничная ткань Джекоби). Tso, Shih и McLean , используя пероксида-зу хрена в качестве трейсера, выявили у обезь­ян отсутствие гемато-энцефалического барьера именно в этой области. Вещество поступало во внеклеточное пространство сосудистой оболоч­ки по периферии зрительного нерва. Распрост­ранялась пероксидаза на головку зрительного нерва и ретроламинарную часть по ходу про­слоек астроцитов и по перегородкам решет­чатой пластинки. Эти результаты подтвержда­ются исследованиями с использованием в ка­честве трейсера флюоресцеина .

Проникновение веществ происходит, не­смотря на то, что между астроцитами погра­ничной ткани Кунта ультраструктурно обнаружены плотные межклеточные контакты . Эта глиальная ткань образует как бы «прокладку», изолирующую внеклеточное про­странство диска зрительного нерва от перипа-пиллярного края наружной части сетчатки. Тем не менее эта ткань не обеспечивает функциони­рование барьера.

Большое количество исследований относит­ся к изучению механизмов возникновения и развития отека диска зрительного нерва. В на­стоящее время считают, что отек диска зри­тельного нерва связан с замедлением аксо-плазматического транспорта, направленного от ганглиозных клеток сетчатки к центральной нервной системе по аксонам ганглиозных кле­ток в результате их сжатия. Аксоплазматичес-кий стаз возникает при многих заболеваниях, сопровождающихся повышением внутричереп­ного давления (гидроцефалия, блокада синусов мозговой оболочки, токсический отек мозга, увеличение концентрации белка спиномозговой жидкости). Необходимо помнить и то, что отек диска зрительного нерва может развиться и при гипотонии глаза, артериальной гипертензии и сдавлении внутриглазничной части зритель­ного нерва. Длительный отек приводит к пери-папиллярной геморрагии, отеку сетчатки, обра­зованию «макулярной звезды». Позже разви­ваются различные патологические изменения диска и его атрофия.

Schwalbe обнаружил наличие связи между внутричерепным и периневрональным субарахноидальным пространствами. Многие считают, что отек диска зрительного нерва раз­вивается в результате сдавления проходящей в периневральном пространстве центральной ве­ны сетчатки из-за отсутствия отведения спино­мозговой жидкости через супрахориоидальное пространство. Наиболее часто нарушение дре­нирования жидкости выявляется при наличии плотных спаек между паутинной оболочкой и зрительным нервом в зрительном канале , развитии опухолей зрительного нерва . Рассечение оболочек зрительного нерва нередко уменьшает отек диска, связанный с увеличением внутричерепного давления (при псевдоопухолях и опухолях головного мозга).

Флуоресцентная ангиография сетчатки выя­вила, что диск зрительного нерва кровоснабжа-ется поверхностными и глубокими сосудами. При его отеке наступает повышение проницае­мости глубоких сосудов и определяется флюо­ресценция окружающих тканей. Этот тест ис­пользуют для дифференциальной диагностики псевдоотека диска, при котором утечки флюо­ресцеина нет.

Показано и то, что выведение жидкости из стекловидного тела может происходить и через диск зрительного нерва. При введении в стек­ловидное тело коллоидного железа оно выводи­лось через периваскулярные пространства цен­тральной артерии сетчатки и депонировалось в соединительной ткани глазницы. Эти данные позволяют предположить, что имеется папил-ло-орбитальный путь оттока жидкости из глаз­ного яблока, который не связан с субдуральной жидкостью. Эта система оттока довольно неж­ная и незамедлительно реагирует на изменение давления окружающих тканей. Любое повыше-

Глава 3. СТРОЕНИЕ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА

ние давления субарахноидальной жидкости в периневральном пространстве приводит к пре­кращению функционирования системы оттока, что сопровождается повышением давления в ткани зрительного нерва. Прекращает систе­ма функционировать также после превышения внутриглазного давления 15 мм Hg. Связано это с тем, что венозное давление в сосудах сетчатки быстро падает до нуля. Таким обра­зом, как венозный стаз, так и стаз лимфы раз­вивается из-за любой преграды, расположенной позади диска зрительного нерва.

Определенное значение в поддержании нормального кровообращения в этом регионе имеют и вены, исходящие из сосудистой обо­лочки и направляющиеся через склеру вблизи диска зрительного нерва к пиальной оболочке нерва (хориоидопиальные вены). Если раньше рассматривали появление подобных вен в ре­зультате развивающейся патологии орбиты, со­провождающейся повышением в ней давления , то в настоящее время доказано наличие хориоидопиальных вен у 70% индиви­дуумов без каких-либо заболеваний . Впол­не вероятно, что нарушение функции этих вен, отводящих кровь от перипапиллярной части со­судистой оболочки, также приводит к отеку диска зрительного нерва.

К настоящему моменту не совсем понятны механизмы развития отека диска зрительного нерва после травмы или при развитии другой патологии головного мозга, локализованной с противоположной глазу стороны мозга. Не яс­ны также механизмы отека диска зрительного нерва при повышении концентрации белка в спиномозговой жидкости.

Дата добавления: 2014-12-20; просмотров: 740;

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

helpiks.org

Окклюзия или эмболия центральной артерии сетчатки – это крайне тяжелое заболевание, которое заключается в стремительно развивающемся нарушении кровотока (закупорке артерии) и может привести к полной потере зрения (слепоте). Болезнь чаще всего диагностируют у людей в возрасте после 60 лет (преимущественно у мужчин).

Этиология

В медицине выделяют следующие причины, вызывающие тромбоз центральной артерии сетчатки:

  • тромб во внутренней полости вены;
  • продвижение бляшки к артерии;
  • воспалительные недуги глазного аппарата (например, гигантоклеточный артериит);
  • группа заболеваний, которые оказывают непосредственное влияние на состояние сосудистой системы – сахарный диабет, гипертония.

Если рассмотреть причины заболевания подробно, то можно выяснить, что полная или неполная окклюзия развивается по причине закупорки ретинальных сосудов эмболами холестеринового, фиброзного или кальцинированного вида. То есть диагноз ЦАС ставят в случае наличия последствий некоторых системных процессов хронической или острой этиологии.

Если выделять определяющие факторы риска развития тромбоза, то нельзя не учесть влияния самого человека. Многие люди длительное время ведут неправильный образ жизни, поэтому проблемы с сердцем и сосудами у них вполне ожидаемы. Но большинство не догадываются, что от этого может пропасть зрение.

На вероятность возникновения заболевания также влияет и возраст человека. Спазм артерий сетчатки и последующая окклюзия в пожилом возрасте могут развиться на почве атеросклероза сосудов, стабильно высокого давления или гигантоклеточного артериита.

Если на прием к офтальмологу с подобным диагнозом пришел пациент молодого возраста, то стимулирующими факторами, скорее всего, были следующие:

  1. дистония нейроциркуляционного типа.
  2. изменение структуры ткани сердечных клапанов.
  3. эндокардит инфекционного характера.
  4. аритмия.
  5. сахарный диабет.
  6. антифосфолипидный симптом.
  7. пролапс митрального (сердечного) клапана.

Провоцирующими факторами считаются и некоторые местные явления, связанные непосредственно с глазным аппаратом: новообразования, гематома ретробульбарного строения, повышение внутриглазного давления, ретиноваскулиты.

В группе риска находятся люди, злоупотребляющие алкогольными напитками и никотином. Окклюзия артерии сетчатки может возникнуть у пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни и испытывающих сильный стресс. Все эти факторы оказывают крайне негативное действие на сосуды.

Симптоматика

В результате закупорки артерии начинает проявляться необъяснимое, резкое сокращение поля зрения. Вместе с этим пациент сталкивается с неожиданной потерей зрения на одни глаз. Стремительная слепота может развиться всего за несколько секунд. До 10% случаев характеризуются эпизодическими нарушениями зрения. Непроходимость ЦАС вызывает необратимые процессы атрофии глазного аппарата, которым часто предшествуют так называемые цветовые вспышки (фотопсия).

Патология вызывает обескровливание артерии глазного дна. При инструментальном осмотре будет видна хорошо очерченная зона окклюзии эмболической природы.

Пациенты часто чувствуют головную боль, неприятные ощущения в районе расположения височной артерии. При ее пальпации можно прощупать некоторое уплотнение ткани. Больной быстро утомляется.

Наиболее ярким клиническим признаком является именно слепота монокулярного типа. Практика показала, что если восстановить естественный кровоток в течение первых 40 минут, то зрение частично придет в норму. Если длительность гипоксии увеличивается, то происходят необратимые дистрофические изменения в сетчатке (тигролиз клеток ганглиозного типа). Часть пациентов (около 10-12%) сталкиваются с некоторыми симптомами, которые «предупреждают» о заболевании: периодически возникающие боли во внутренней части орбиты, периоды слепоты кратковременного характера.

Диагностика

Поставка правильного диагноза поможет специалисту быстро назначить эффективное лечение. В этом случае, как никогда, важно начать восстановительную терапию незамедлительно. Выявить заболевание помогут следующие методы исследования и анализа:

  • Сбор анамнестической информации. Врач обязательно должен выяснить, есть ли у человека сердечно-сосудистые, воспалительные или системные недуги. Спровоцировать окклюзию могли также механические травмы глаз или перенесенные заболевания, такие как инфаркт миокарда, тромбоз вен нижних конечностей (глубокий или поверхностный), инсульт;
  • Визиометрия. Окклюзия центральной артерии сетчатки характеризуется снижением остроты зрения до уровня 0-0,02. Степень ухудшения зрения зависит от тяжести поражения и площади закупоренного участка;
  • Периметрия – метод обнаружения патологий, влияющих на периферическое зрение. Диагност может определить скотомы центральной или секторальной локализации, сужение поля зрения по концентрическому принципу;
  • Биомикроскопический анализ. Метод позволяет предположить тромбоз артерии сетчатки, установить его вероятную степень. Если имеет место неполная окклюзия, то определяется дефект «зрачок Маркуса-Гунна», тотальная закупорка отличается отсутствием реакции зрачка на световой раздражитель;
  • Визуальная оценка состояния глазного дня осуществляется методом офтальмоскопии. Это исследование может определить наличие отека, изменение оттенка сетчатки (побледнение) и ее помутнение. В центре будет отчетливо видно углубление макулярной области (в медицине – синдром вишневой косточки глаз), которое отличается по цвету и имеет высокую яркость;
  • Ангиография флуоресцентного типа. Исследование дает возможность четко и достоверно определить локализацию обструкционного поражения;
  • Рентгенография. Может диагностировать следующие проявления окклюзии: замедленное движение крови в ретинальных артериолах, синдром «обрыва сосудов» (в случае полной закупорки ветвей центральной артерии сетчатки);
  • Ряд методов, которые уточнят поставленный диагноз. К ним относят томографию сетчатки по принципу лазерного сканирования, тонометрию, УЗДГ сосудов глаза;
  • Подтвердить или исключить окклюзию могут также и лабораторные методы исследования: липидограмма, коагулограмма, бактериологический посев крови.

В качестве дополнительных исследований врачи рекомендуют выполнить УЗИ сердца и эхокардиограмму. Данные методы выявят возможный источник эмболии и дадут возможность предотвратить рецидив заболевания.

В некоторых случаях офтальмолог направит пациента на консультацию к эндокринологу, кардиологу, ревматологу, инфекционисту и сосудистому хирургу. При постановке диагноза он сопоставит данные всех обследований.

Лечение

Медицинская практика доказала, что клетки сетчатки не способны переносить ишемию. По причине чрезвычайно быстрого нарастания необратимых изменений лечение острой эмболии артерий должно быть начато немедленно, после проявления первых симптомов. Все пациенты должны быть направлены в стационар.

Чтобы сохранить зрение и восстановить кровоток, в течение первых 24 часов необходимо выполнить следующие манипуляции:

  1. Массаж глаз. Движения должны выполняться таким образом, чтобы переместить тромб в другие ветви, более мелкие.
  2. Процедура парацентеза роговицы, удаление некоторого объема внутриглазной жидкости для снижения глазного давления.
  3. Инсталляция глазных капель. Применяется для ослабления внутриглазной гипертензии, улучшения кровоснабжения.
  4. Ингаляции дыхательной смеси, обогащенной кислородом (концентрация 95%). Помогают увеличить процентное содержание газа в артериальной крови.

Если причиной окклюзии артерий стал гигантоклеточный артериит, то в качестве лечения используют всевозможные противовоспалительные лекарства. Например, глюкокортикостероиды (Преднизолон).

Тромбоз ЦАС требует комплексной терапии, в которую входит прием антикоагулянтов, сосудорасширяющих средств и препаратов, которые улучшают общий кровоток в организме. Дополняют терапию использованием мочегонных лекарств.

Самолечение в данном случае может быть крайне опасно. Все действия должны быть согласованы со специалистом.

Профилактика

Профилактика тромбоза артерии сетчатки связана, в первую очередь, со своевременным лечением патологии, с которой столкнулся человек. Важным является исключение всевозможных провоцирующих факторов, таких как употребление алкоголя, табакокурение, стресс.

Предельно внимательными к своему здоровью должны быть те люди, которые уже перенести ишемию сосудов и смогли сохранить полноценное зрение. Врачи рекомендуют им отказаться от посещения сауны и бани, тяжелых физических или кардионагрузок. Люди, составляющие группу риска, должны посещать офтальмолога с регулярностью один раз в 6 месяцев.

brulant.ru

Добавить комментарий

*